Hipertiroidi

İnsan vücudundaki hormon salgılayan organların en büyüğü olan tiroid bezi boyun ön yüzünde bulunur ve ağırlığı 10 – 20 gramdır. Tiroid bezinin salgıladığı 3 hormon vardır;

• T3, T4 ve Kalsitonin

Tiroid bezinin büyümesine GUATR denir. Tiroid hormonlarının yetersiz salgılanmasına HİPOTİROİDİ, aşırı salgılanmasına HİPERTİROİDİ adı verilir.

Tiroid hormonlarının, vücuttaki tüm sistemler üzerinde etkisi vardır. Buna bağlı olarak da hipertiroidi hastalığında çok sayıda belirti bulunur. Bu belirtiler başlıca şunlardır:

CİLT, SAÇLAR ve ELLER: Aşırı terleme, cildin sıcak ve nemliolması, cilt ve tırnaklarda incelme, tırnakların tırnak yatağından ayrılması, saç dökülmesi, saçların incelmesi.

GÖZLER: Üst göz kapağında çekilme, yüzde dik bakmış veya ürkmüş bir ifade oluşur. Aşağı bakış sırasında üst göz kapağının göz küresini tam örtmemesi gözlenir. Göz kapağı hareketleri sıçrayıcı şekildedir.

TİROİD: Düz veya nodüllü olarak büyüme yani guatr oluşur. Boyunda şişlik ve baskı hissi oluşabilir.

KALP DAMAR SİSTEMİ: Çarpıntı, taşikardi görülür. Uykuda bile nabız 90/dk üzerindedir. Büyük tansiyon (sistolik) artar, küçük tansiyon (diyastolik) azalır.

MİDE BAĞIRSAK SİSTEMİ: İştah karakteristik olarak artar. İştah artmasına rağmen kilo kaybı oldukça tipiktir. Bağırsak hareketleri artar.

NÖROMUSKÜLER SİSTEM: Sinirlilik, yerinde duramama hali vardır. Hareketler, konuşma hızlı ve aktiftir. Eller, dil ve göz kapaklarında tremor (titreme) görülür.

HİPERTİROİDİ NEDENLERİ

• Graves Hastalığı
• Toksik Multinodüler Guatr
• Toksik Adenom
• Mol Hidatiform
• Subakut Tiroid
• Postpartum Tiroid
• Iatrojenik
• TSH Salgılayan Hipofiz Adenomu
• Tiroid Hormon Direnci

GRAVES HASTALIĞI

Hipertirodin en sık rastlanan nedenidir. Kadınlarda erkeklerden 7 – 10 kat fazla görülür. Tiroid bezinde düz büyüme, hipertiroidi belirtileri ve göz bulgularıyla (infiltratif oftalmopati) karakterlidir.

Graves hastlalarında yukarıda anlatılan hipertiroidi belirtilerine ek olarak oftalmopati, dermopati ve lokalize miksödem saptanır.

Göz Bulguları (Infiltratif Oftalmopati): Göz bulguları hastalığın en dikkat çekici tarafıdır. Tirotoksikoza bağlı bulgular yanında hastalığa özgü infiltratif oftalmapati bulguları da gözlenir. İnfiktratif oftalmopati hastalrın %50’sinde klinik olarak belirgindir. Ancak görüntüleme yöntemleri orbita ile ilgili değişikliklerin tüm hastalarda olduğunu göstermektedir. Nadiren toksik guatr olmadan oftalmopati olabilir (ötiroid Graves Hastalığı) bazen de hipotiroidiye eşlik edebilir.

Tiroid göz hastalığı (TGD) olan hastaların en sık yakınmaları kuruluk, yanma, irritasyon, ışık duyarlılığı, yabancı cisim hissi ve bazen de anormal sulanmadır. Bu yakınmaların nedeni, egzoftalmos, kapak çekilmesi, azalmış göz kırpma refleksi ve lagoftalmosa (gözlerin tam kapanmaması) bağlı korneanın aşırı miktarda havaya maruz kalmasıdır.

Göz kapağında çekilme (kapak retraksiyonu), tiroid göz hastalığında çok sıktır. Çekilmedeki değişiklikler hastalığın aktivitesinin mükemmel bir göstergesidir. Üst göz kapağı normalde limbusun hemen altında irisi 1mm kadar örtecek şekilde yerleşiktir. Normal alt göz kapağı hemen alt limbustan geçer. Karanlık bir odada, hastanın ışık hassasiyeti ortadan kaldırılarak, bir ışık kaynağı kullanılarak normalden sapmalar muayene edilebilir. Göz kapağı pozisyonundaki değişiklikler çok sorun değildir ama hastalarda görülen dik bakıştan ve korneal irritasyondan sorumlu olabilir. Göz kapağı ödemi infiltratif oftalmopatinin bir bulgusu olarak bulunabilir.

Tirod göz hastalığının en sık ve belirgin özelliği egzoftalmostur. Ekstraoküler kaslarda ve orbital yağ dokusunda sıvı toplanarak volümlerini arttırmaktadır. Orbita tamamen kemiklerde çevrili olduğu için volümdeki bu artış sonucunda sadece öne doğru hareket edebilmekte ve egzoftalmos gelişmektedir. Egzoftalmosa bağlı gözlerde kuruluk ve irritasyon sıklıkla görülmektedir. Ciddi egzoftalmos göz kapağının gözü tamamen örtmesini imkasızlaştırmakta, lagoftalmos, yetersiz göz kırpma ve hatta korneal ülserasyonlara neden olmaktadır. Egzoftalmos değerlendirilmesi egzoftalmometre ile yapılmaktadır. Gözdeki çıkıklığın normal derecesi cins ve ırka göre değişir. Ölçümler düzenli olarak yapılmalı ve ölçümlerdeki değişiklikler göz hastalığının aktif göstergesi olacağı için dikkatle takip edilmelidir.

Çift görme tiroid göz hastalığında sorun yaratan durumdur. Büyüyüp fibrotik hale gelen ekstraoküler kaslar buna neden olmaktadır. Alt ve medial rektuslar en sık etkilenen kaslardır. Çift görme bulantı yakınmasına neden olabiliri.

Optik sinire bası hem hastanın hem de hekimin korktuğu bir durumdur ve görme kaybına neden olabilir. Görme keskinliği ve renk görme muayeneleri optik sinir değerlendirilmesi için yapılır. Görme keskinliğinde azalma, görmede ani ve yakın zamanda değişiklik veya renk görmede azalma varsa hasta hemen bir merkeze yönlendirilmelidir.

TANI:

•  TSH düşük (0.05’in altında)
•  T3, T4 hormonlarının her ikisi veya sadece birisi yüksek olarak saptanır.
• Anti TSH Antikor pozitifliği Graves Hastalığı için tanısaldır.

TEDAVİ:

    Antitiroid İlaçla Tedavisi

• Propiltiourasil
• Metimazol
• Beta Blockerler

    Radyoaktif İyot Tedavisi
    Cerrahi Tedavi

 Uzun süreli antitiroid tedaviye yanıt alınamayanlar

• İlaçlara toksik reaksiyon oluşanlar
• Çok büyük guatrı olanlar
• Radyoaktif iyot tedavisine uygun olmayanlar
• Kanser şüphesi olanlar

Oftalmopati Tedavisi

İnfiitratif oftalmopati çok haifi olabileceği gibi görmeyi etkileyecek kadar ciddi de olabilir. Günümüzde kullanılan tedaviler palyatiftir. Hastalığın doğal seyri alevlenme ve remisyonlarla seyrettiği için düzelmenin  tedavi sonucu olup olmadığının söylenmesi bile güç olmaktadır.

Oftalmopati tedavisinde en önemli basamak, hastanın bir an önce ötiroid hale getirlmesi ve bu durumda tutulmasıdır. Hipotroidizm de oftakmopatiyi olumsuz etkiler, hastanın hipotiroidiye girmesine de izin verilmemelidir. Tirotoksikozun, antitiroid ilaçlar ya subtotal tiroidektomi ile tedavisi oftalmopati seyrini etkilemez. Radyoaktif iyot tedavisi ise orbitapatide kötüleşmeye neden olabilir. Ciddi oftalmopatisi olan hastalarda RAI tedavisinden kaçınılmalıdır. RAI ile eş zamanlı verilen glukokortikoidlerin oftalmopatinin kötüleşmesinin engelleyici etkileri vardır.

Özellikle hafif oftalmopati olgularında semptomatik tedavi hastayı rahatlatacaktır. Dışarı çıkarken koyu renk gözlüklerin kullanılması önerilebilir. Yüksek yastıkta yatmak ve tuz kısıtlaması yine ödemli hastalarda yararlıdır. Yatmadan önce uygulanacak olan göz nemlendirici krem ya da jellerden, suni göz yaşı damlalarından yarar görürler. Lagoftalmos varsa uyurken gözlerin bantla kapatılması hafif vakalarda uygulanabilir. Korneal ülserasyonun göstergeleri olan, ağrı ve görme kaybı hemen bir oftalmoloğa gönderilmelidir. Diplopi için en kolay tedavi şekli bir gözün kapatılmasıdır. Gözlüğün camının iç kısmına yerleştirilecek bir bant ile yapılabilir.

Ciddi ya da ilerleyen egzoftalmos, kemozis ya da optik sinir etkilenimi gibi ağır oftalmopati tedavisinde glukokortikoidler kullanılmaktadır. Başlangıçta iki hafta 1 – 2 miligram / kilogram prednizolone ile başlanıp, cevap veren hastalarda tedaviye doz azaltılarak 6 hafta daha devam edilir. Cevap alınmazsa ilaç kesilmelidir. İntravenöz puls glukokortikoid tedavisi diğer bir seçenektir ve daha az yan etki gözlenmektedir. Ayrıca uzun etkili bir somatostatin analoğu olan oktroitid özellikle yumuşak doku bulgularında yararlı olmaktadır. Orbital ışınlama oftalmopati tedavisinde kullanılmaktadır ancak deneyimli personel gerektiren bir tedavi yöntemidir ve glukokortikoid tedavisinden daha üstün olup olmadığı halen açık değildir. Optik sinir basısı, retinal etkilenim ya da korneal ülserasyonlara bağlı görme azalıyorsa ve diğer tedavi yöntemleri başarılı olmamışsa, orbital dekompresyon cerrahisi uygulanabilir.