Göz Cerrahisinde Sedasyon

Göz cerrahisinde ilk genel anestezi uygulamaları hastalara alkol, afyon verilerek, hastalar bağlanarak veya trans gibi yöntemlerle yapılmıştır. 1800’lü yılların ortalarına kadar bu yöntemler kullanılarak ya da anestezisiz yapılan göz ameliyatlarında, Viyanalı bir göz cerrahı olan Karl Koller’in 1884 yılında kokaini göze damlatıp ilk anesteziyi yapmasıyla yeni bir dönem açılmıştır. Yine aynı yıl konjunktiva altına, göz kaslarının çevresine ve optik sinire çoklu kokain enjeksiyonlarıyla birçok hasta ameliyat edilmeye başlamıştır. Yani lokal anestezi, basit topikal (göz damlası) ile yapılan anesteziden çeşitli orbita enjeksiyon tekniklerine doğru evrimleşmiştir. Popülasyonun yaşlanması, göz cerrahisine ve bununla beraber güvenli, ağrısız, kolay bir deneyime olan talebi artırmaktadır. Ayrıca göz cerrahisi planlanan olgular incelendiğinde, büyük çoğunluğunun yaşlı, göz patolojisi dışında hipertansiyon, diyabet, böbrek veya kalp hastalıkları gibi sistemik hastalıklara da sahip oldukları görülür. Bu hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası kaygı, endişe ve korku bu sistemik hastalıklar üzerine olumsuz etkiler oluşturmaktadır.

Göz cerrahisinde ameliyata uygun anestezi yöntemi seçimi ve hasta yaş grubu değişkenliği anestezist ve cerrahın iş birliğini gerektirir. Göz cerrahilerinin çoğu ayaktan hastalara ve genellikle lokal anestezi altında uygulanır. Lokal anestezi uygulanan hastalarda farkındalığın yarattığı korku ve endişeye bağlı hastalarda hipertansiyon, taşikardi, nefes alıp vermede sıklaşma ve akut panik atak ortaya çıkmaktadır. Ayrıca hastalar ameliyat esnasında kooperasyonunu kaybedebilmekte, istemsiz hareketler nedeniyle komplikasyonlar görülebilmektedir. Lokal anestezi ile yapılan ameliyatlarda hasta uyumu önemli olduğundan, hastanın hareketsiz durması ile cerrahın rahat çalışmasının sağlanması, göz içi basıncın düşürülmesi, hastanın konforu ve cerrahi komplikasyonların en aza indirilmesi için sedasyon gerekmektedir. Bu nedenle günümüzde birçok merkezde oftalmik operasyonlar sedasyon altında gerçekleştirilmektedir. Sedasyon eşliğinde katarakt başta olmak üzere, glokom, nazolakrimal kanal tıkanıklığı, göz kapağı cerrahisi, şaşılık, vitrektomi gibi birçok cerrahi işlem de yapılmaktadır. Sedasyon tanı veya tedavi amacıyla uygulanacak girişimler sırasında hastaların ağrı, rahatsız edici his ya da sesleri duymaması, sonrasında hatırlamaması ve girişim sırasında hareketsiz kalmalarının sağlanması amacıyla oluşturulan uyku benzeri durumdur.

Sedasyon; farklı ajanlar ve yöntemler kullanılarak hastanın çevreyle olan ilişkisinin ve bilincinin azaltılması işlemidir. Mental ve fiziksel gerginliği rahatlatmak amacıyla uygulanır ve kullanılan ilacın dozuna bağlı olarak uyanıklıktan genel anesteziye kadar varabilen bir tablo oluşturur. İdeal sedasyon solunumu bozmadan uyku oluşturmalı, hemodinamiği bozmamalı ve derlenmesi hızlı olmalıdır. Lokal anestezi ile oftalmik cerrahi müdahale yapılacak hastaların birçoğunda sedasyona ihtiyaç duyulmaktadır. Stres ve cerrahi travma sonucu hastalarda kan basıncı yükselmekte, kalp ve solunum hızı artmaktadır. Bu durumların baskılanarak stressiz ve komplikasyonların en aza indirildiği bir cerrahi ortam sağlamak, uygun bir sedasyon ile mümkün olabilmektedir. Amerikan Anesteziyoloji Derneği tarafından sedasyon düzeyi tanımlamıştır. Sedasyon düzeyleri şu şekilde özetlenebilir:

Hafif (Minimal) Sedasyon (Kaygı Giderme)

Hafif sedasyonda hastalar sözel uyarılara cevap verebilirler. Bu sedasyon düzeyinde hastanın havayolu desteğine gereksinim duymaksızın sözlü emir ve fiziksel uyaranlara yanıt verebilecek şekilde şuurunun minimal derecede depresyonu söz konusudur.

Orta Düzeyde Sedasyon veya Analjezi (Bilinçli Sedasyon)

Bilinçli sedasyon, bilincin tam açık hali ile genel anestezide ulaşılan bilinçsizlik hali arasındaki bir durumdur. Genel anestezi için gerekenden daha düşük dozdaki anestezik ilaçlar ile ortaya çıkartılabilir ve sürdürülebilir. Bilinçli sedasyon sırasında hastalar sözlü emirlere kolaylıkla yanıt verebilirler. Uygulanan ilaç doz ve çeşidine göre solunum ve kalp fonksiyonları önemli ölçüde etkilenmez, gözler açık ya da kapalı olabilir. Çoğu prosedürde, özellikle de çabuk kendine gelmenin arzu edildiği durumlarda, bilinçli sedasyon genel anesteziden çok daha uygun olarak kabul edilmektedir.

Derin Sedasyon ve Analjezi

Derin sedasyon ve analjezi, hastanın ancak tekrarlanan ve ağrılı uyaranlara karşı cevap verebildiği, ilaca bağlı bilinç kaybı halidir. Derin sedasyonda hasta herhangi bir uyarı yoksa uyku halinde kalır. Uygulanan ilaç miktarı ve çeşidine bağlı olmakla birlikte solunum tıpkı uykudaki gibi yavaşlar, yüzeyelleşir ya da etkilenmez. Ayrıca kalp hızı ve kan basıncı azalır ya da artar.

Sedasyonun Genel Anesteziden Nasıl Bir Farkı Vardır?

Genel anestezi, koruyucu reflekslerin kısmen veya tamamen kaybolduğu, hava yolu açıklığının sağlanamadığı, fiziksel uyaranlara veya sözlü komutlara cevap verilemediği, tam bilinç kaybı durumu olarak tanımlanmaktadır. Sedasyonda ise uygulanan ilaç miktarı ve ilaç uygulama süresi genel anesteziye göre daha azdır. Hastalar, sedasyonun derinliğine göre değişmekle birlikte, işlem sırasında sözlü emirlere kolayca yanıt verebilirler, solunum fonksiyonları etkilenmez ve tamamıyla bilinç kaybı yaşamazlar. Bilinçli sedasyon, bilincin tam açık hali ile genel anestezide ulaşılan bilinçsizlik hali arasındaki bir durumdur. Genel anestezi için gerekenden daha düşük dozdaki anestezik ajanlar ile ortaya çıkartılabilir ve sürdürülebilir. Çoğu prosedürde, özellikle de çabuk kendine gelmenin, hastanın hekim veya cerrah ile iş birliği içinde olmasının istendiği durumları mümkün kılması da genel anesteziye ciddi avantaj sağlar. Lokal anestezi altında uygulanacak olan göz cerrahilerinde, bilinçli sedasyonla amaçlanan;

• Hastanın korku ve endişesinin giderilmesi,
• Oluşturulan blok dışında analjezi sağlanması,
• Gerekiyorsa blok öncesinde uygulanarak hastanın göze uygulanan iğne işlemine toleransının sağlanması,
• Hastanın cerrahi işleme toleransının sağlanması,
• Hastanın operasyon masası ve/veya bazen beklenmedik şekilde uzayan operasyona bağlı huzursuzluğunun
• giderilmesi,
• Cerrahi ekibe rahat çalışma ortamının sağlanmasıdır.

Sedasyon teknikleri ve sedasyon ajanları sayesinde, anestezist göz cerrahisi için en iyi koşulları temin edebilmekte, hareketsiz ve kanamanın olmadığı bir ameliyat sahası sağlayabilmektedir. Bilinçli sedasyon göz cerrahisinde lokal anestezi uygulamalarında hasta konforu açısından sık tercih edilen bir uygulamadır. İdeal bir sedasyon etkisinin başlangıcı hızlı ve yumuşak olmalı, hastanın göz hareketlerini kısıtlamalı, hasta işlem öncesini hatırlamamalı, hızlı uyanma sağlamalı ve hastaların ayılma odasından ayrılma sürelerini uzatmamalıdır. Sedasyonun süre ve seviyesi kolayca kontrol edilebilmelidir. Sedasyon hastaların özelliklerine, cerrahinin türüne, cerrah ve anestezistin deneyimlerine göre seçilmelidir. Sedasyon stratejisi hastanın istekleri ve yan etki risk değerlendirmesine göre olmalıdır.

Ne tür cerrahi girişimlerde sedasyona ihtiyaç duyulur?

Sedasyon göz cerrahileri dışında, MR ya da tomografi çekilmesi, endoskopi / kolonoskopi gibi tanısal amaçlı planlanmış girişimler, diş tedavileri, biyopsi, yanık pansumanı, varikosel, tendon tamirleri, kürtaj, sünnet gibi daha birçok cerrahi işlemler sırasında uygulanabilir.

Bir hastaya sedasyon nasıl, hangi yollarla uygulanır?

Sedasyon bir hastaya damar veya kas içine ilaç enjeksiyonu yapılarak ya da maske yoluyla anestezik gaz koklatılarak uygulanabilir.

Sedasyon herkese uygulanabilir mi?

Hasta Seçimi

Hastalara sedasyon uygulamak için mutlaka bir ön değerlendirme yapılmalıdır. Bunun için Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından uygulanan sınıflama en yaygın ve geçerli olan sınıflamadır.
Tüm hastaların anamnezleri sedasyondan önce eksiksiz olarak alınmalı ve kaydedilmelidir. Bunun için hastanın oryantasyonu, bazal vital bulgular, ağırlık, hava yolu açıklığı, kullanılan ilaçlar, alerjiler, hastanın tıbbi ve anestezi geçmişi, mental durumu değerlendirilmeli, anestezist gerekli gördüğünde laboratuvar tahlilleri yapılmalıdır. Sedasyona hazırlanan hastanın fiziksel muayenesinde kalp ve akciğerlerin dinlenmesi ve hava yolu kontrolü en önemli kısımlardır. Laboratuvar testlerinde ise hastanın tıbbi durumunun altını çizmeye yarayacak ve sedasyonu etkilemesi muhtemel olan durumlar daha detaylı araştırılmalıdır.

Sedasyon uygulanmaması gereken hastalar var mıdır?

Sedasyon uygulanmaması gereken durumlar şöyledir:

• Operasyon öncesi altı saatlik açlık süresinin tamamlanmamış olması
• Ciddi akciğer ve kalp hastalıkları
• Solunum sıkıntısı varlığı
• Uykuda solunum durması (uyku apnesi) hastalığı öyküsü
• Kusma ve bağırsak tıkanıklığı

Hastaların sedasyonla gerçekleştirilecek cerrahi müdahaleye nasıl hazırlanmaları gerekir?

Sedasyonla cerrahi müdahale geçirecek hastalar, açlık süresini tamamlamalı, kullanmakta oldukları ilaçları anestezi doktorunun önerdiği şekilde almalı ya da kesmelidirler. Ayrıca sedasyon uygulaması sonrasında kendilerine eşlik edecek refakatçi ile gelmeyi ihmal etmemelidirler.

Sedasyon Öncesi Aç Kalma

Sedasyonun derecesine bağlı olarak sedatif ilaçların hava yolu reflekslerini bozma eğilimleri vardır. Bu nedenle hasta veya yakınları işlem öncesi bilgilendirilerek hastanın aç kalması sağlanmalıdır. Sedasyon uygulanacak hastanın işlem öncesinde midenin boş olmasına yetecek kadar zaman önce sıvı ve katı gıda alımı kesilmelidir. Mide tam boş değilse veya acil olarak alınmış tok bir hasta varsa hastanın kusması sonucu akciğerlere aspirasyon (gıdaların akciğere kaçması) riski önemli bir tehlikedir. Hastayı sedatize etmeden önce tüm monitörizasyon ekipmanı kontrol edilmelidir. Hastalar sedasyon başlangıcından taburcu olma kriterleri gerçekleşinceye kadar sürekli izlenmelidir. Bazal vital bulgular, oksijen satürasyon düzeyi, kalp atımı ve ritmi, sedasyon seviyesi sedasyondan önce mutlaka kaydedilmelidir. Hastaların işlemler sırasında 5’er dakikalık, ayılma fazında ise 5-15 dakikalık aralıklarla ve bu fazlarda önemli bir olay olduğunda derhal ölçümleri yapılmalıdır. Bilinçli sedasyon esnasında hastanın monitörizasyonunu takip eden ve sorumlu bir hemşire olması önemlidir. Kooperasyon kurulabilen hastalarda işlemlerden önce damar yolu açılması hastanın güvenliği ve rahatlığı açısından önemlidir. Bu şekilde mevcut risklere karşı daha hazırlıklı olunur. Hastanın solunum ve kalp fonksiyonlarının takibi ve olası istenmeyen durumlara müdahale etmek için damar yolu açık kalmalıdır.

Sedasyon Sonrası Derlenme ve Taburcu Kriterleri

Bilinçli sedasyon uygulanan hastaların ameliyat sonrası dönemde bakım ve ayılmaları için ayrı bir ortama alınmaları daha uygundur. Hastanın monitörle takibine burada da devam edilir. Hastanın bu ortamdan çıkarılması, odasına alınması ve eve yollanabilmesi için bazı şartların sağlanması gereklidir. Bu şartlar hastanın güvenli seviyeye dönmesinin kontrolü için önemlidir. Sedasyon uygulaması yapacak olan her kliniğin kendi spesifik hasta ve işlemlerine göre ayılma ve taburcu kriterleri geliştirmesi daha uygun olabilir. Bu amaçlara ışık tutması için şu prensipler sıralanabilir:

• Sedasyon uygulanan tüm hastalar uygun taburcu kriterleri gerçekleşinceye kadar monitörize edilmelidir.
• Ameliyat sonrası derlenme odası uygun monitörizasyon ve resusitasyon ekipmanı ile donatılmış olmalıdır.
• Taburcu kriterleri gerçekleşinceye kadar hekim veya eğitimli bir hemşire hastaya refakat etmelidir.
• Derlenme esnasında hastanın bilinç seviyesi ve hayati bulguları (bir stimulasyon olmadan solunumun hızı ve derinliği) düzenli aralıklarla kaydedilmelidir.

Taburcu Kriterleri

Taburcu edilecek hastalar;

• Uyanık ve koopere olmalıdır.
• Çocuklar ve mental retardasyonlu hastalar başlangıç değerlerine dönmüş olmalıdır.
• Hayati bulgular düzenli ve kabul edilebilir sınırlar içinde olmalıdır.
• Geri döndürücü ajanların uygulanışından sonra yeterince zaman (2 saat kadar) geçmiş olmalıdır.
• Poliklinik hastaları eve yollanırken refakatlerinde eşlik edecek ve işlem sonrası yan etkileri bildirebilecek
• sorumlu bir yetişkin ile beraber taburcu edilmelidir.
• Hastalar işlemler sonrası diyet, ilaç kullanımı, fiziksel aktivite ve acil durumda yardım için telefon numarası yazılı olarak verilmeden taburcu edilmemelidir.
• Hastalar kesinlikle araç kullanmamalıdır.

Genel anesteziye kıyasla sedasyon uygulamasının ne gibi avantajları vardır?

Sedasyonun genel anesteziye göre avantajları şunlardır:

• Tam bilinç kaybı yaşanmaması
• Solunum fonksiyonunun tamamen durması nedeniyle solunum cihazına bağlanma zorunluluğu bulunmaması
• Daha az sayıda ve dozda ilaç uygulanması
• İşlem sonrasında hastanın tam olarak kendine gelme süresinin daha kısa olması.

Çağın Göz Hastanesi’nde Sedasyon Uygulaması Yapılıyor mu?

Hastanemiz sedasyon ve genel anestezi uygulamaları için gereken tüm donanım, ekipman, tıbbi cihaz ve personele sahiptir. Sedasyon uygulamalarımız, ameliyatı yapacak cerrahın önerisi ve hastalarımızın isteği üzerine, çocuk ve yaşlı hastalarımız dahil tüm yaş gruplarına güvenle uygulanabilmektedir.

Son olarak…

Bilinçli sedasyon tüm dünyada artarak talep edilen bir uygulama olmakta, hastanın stresini azalttığı gibi hasta memnuniyetini de artırmaktadır. Göz cerrahisi için sedasyon güvenilir ve etkin bir yöntemdir. Bilinçli sedasyon sadece tam hastane koşullarında ve uzman, anestezi ve reanimasyon eğitimi almış tıp doktorları tarafından
uygulanır. Sedasyon ile yapılan cerrahi işlemin başarısı ve hasta memnuniyeti yüzde 90’ların üzerine çıkmaktadır.