اختبار ملاءمة الليزر

الاسم :

اللقب :

الايميل :

تاريخ الميلاد :

الهاتف :

الموبايل :

الدولة :

المدينة :

هل تستخدم النظارات أو العدسات اللاصقة؟ :

هل أنت حامل أو مرضعات؟ :

هل أجريت أي عملية جراحية في العين من قبل؟ :

هل تعاني من أي اجهاد في العين؟ :

هل تعاني من مرض السكري؟ :

نمرة نظاراتكم

العين اليمنى :

قصر النظر SPH (-)
مد النظر SPH (+)
انحراف النظر CYL (-)

العين اليسرى :

قصر النظر SPH (-)
مد النظر SPH (+)
انحراف النظر CYL (-)